Модернизация здравоохраненияС удивительным постоянством тема нашего здравоохранения не уходит с обсуждения что в общественных кругах, что на уровне органов власти. Точнее даже, не столько вся система медицины, сколько проводимые мероприятия по модернизации и отдельные факты, происходящие в этой сфере.

Являясь человеком, который в силу должности курирует данную сферу, попытаюсь обобщить всю информацию о нынешнем положении в медицине. Цель обобщения не найти «крайних» или наоборот «вознести» кого-нибудь, а просто структурировать и, может быть, дать свои оценки происходящему.

Итак, в нашей области вот уже третий год идет процесс реформирования здравоохранения. Но что из себя представляла эта сфера к моменту начала модернизации, многие уже подзабыли. Подзабыли то время, когда были громадные очереди, таблетки исключительно за свой счет, в больницу — по блату… Но была и другая сторона — врачи улыбались людям, медицинские учреждения были практически в каждой деревне и кроме непосредственно медицинской помощи, несли еще и социальные функции (поговорить с людьми, положить в больницу на основании желания пациента и т.д.). И эта часть здравоохранения была важна и нужна людям, потому что отчасти компенсировала несовсем соответствующее качество медицинского обслуживания.

Однако, жалобы были и в то время, когда человек в белом халате был прообразом добра и внимания. И жалобы также касались качества обслуживания, нехватки лекарств, невозможности получения высококвалифицированной помощи. Помню, как лет 6-7 назад только чудом удалось спасти моего друга, у которого не «разглядели» воспаление, а поставили страшный диагноз — рак. И только исключительно настойчивости друзей и родственников удалось добиться того, чтобы его посмотрели врачи из госпиталя ветеранов (спасибо им за это!), что и позволило ему не только сохранить жизнь (а человека реально уже собирались везти в Москву, даже невзирая на то, что врачи убеждали, что не довезти), а и сохранить его как человека, который продолжает сегодня трудиться…

Но началась модернизация здравоохранения. Следует отметить, что идея модернизации — это не идея Марии Гайдар или Дмитрия Матвеева. Это федеральная задача, под которое было выделено более 650 млрд. рублей на 3 года. И задача региональных руководителей была достаточно проста — обеспечить перестройку системы и подходов в здравоохранении с целью сделать медицинское обслуживание более эффективным именно с точки зрения сохранения жизни и здоровья населения.

И начать нужно было с того, чтобы провести анализ существующей модели и оценить ее эффективность (не экономическую или бюджетную, а социальную, т.е. с точки зрения удовлетворения потребности граждан и общества в медицинских услугах). С чем в первую очередь столкнулись организаторы здравоохранения, так это с тем, что построенная в благополучные, советские времена схема размещения медицинских учреждений, не оцениваемая на качество последние 15-20 лет, уже не выдерживает того уровня качества, который предъявлялся к ним советскими гражданами. Большинство учреждений бюрократизировались, врачи либо не повышают свою квалификацию, либо относятся к этому формально (и, как следствие, в большей мере начали отдавать предпочтение социальным услугам, а не медицинским), материальная база не выдерживает никакой критики или отсутствует. Можно с уверенностью сказать, что вся система здравоохранения оказалась «на коленях» и существовала только потому, что альтернативы ей нет.

А если к этому добавить и специфику нашего региона (низкая плотность населения, неразвитость дорожной инфраструктуры, экономическая «депрессия»), то можно констатировать, что объективные предпосылки для «безболезненного» реформирования в любой сфере (не только в здравоохранении) у нас крайне призрачны.

И заключительным аргументом можно считать то, что границы возможностей («люфт», предоставленный федеральной властью) для региональной власти в проведении модернизации не очень и велик — направления реформирования и финансирование определены, дополнительные направления могут быть исключительно за счет местных возможностей, которых у нас, к сожалению, пока нет.

Результатом анализа стало первое решение — оптимизировать систему учреждений. Оптимизировать, в первую очередь, за счет развитой административной «верхушки» учреждений, а во вторую очередь, за счет тех учреждений, где медицинская помощь оказывается некачественно.

На этом этапе региональный орган здравоохранения может и допустил ошибку (закрывая старые учреждения нужно было открывать новые) и здесь можно их критиковать. Но более правильным является не «голая» критика того, что закрываються больницы и поликлиники, а указывать конкретные территории, которые оказались без медпомощи или в которых произошло снижение доступности. Этот подход позволит решать задачу обеспечения «точечно» (хотя, и не сиюминутно).

Да, реформа здравоохранения начата с того, что была прорисована новая модель для поселенческого, муниципального и регионального уровня медицинских учреждений, а воплощение этой структуры оказалось осложнено многими негативными фактами.

Кстати, главным из них, я считаю, является кадровое обеспечение создаваемых учреждений. Но о кадрах позже…

Большое количество критических замечаний звучит и по поводу реорганизации деятельности больниц, что связано, как мне кажется, не с низким уровнем информированием граждан, а с позицией отдельных работников этих учреждений, которые либо по незнанию, либо из желания «накалить» ситуацию, дезинформируют население. В департаменте здравоохранения есть четкий план реорганизации медицинских учреждений и основные изменения касаються только профиля иил уровня оказания медицинских услуг, а не коим образом не закрытие учреждений.

Федеральная программа модернизации определила направления, одним из которых стало проведение капитальных ремонтов медицинских учреждений. И здесь не обошлось без «ляпов», связанных не столько с медициной, сколько с организацией процесса проведения ремонта. Недобросовествные подрядчики, пассивность оргванов местного самоуправления в работе с такими подрядчиками, недостаточный (может быть) контроль со стороны департамента здравоохранения за ходом строительных работ, несовершенство 94-ого федерального закона — именно эти факты приводитли к тому, что ремонты проводились с проблемами и с отложенными сроками. И это проблема проявляется не только в здравоохранении, но и в других сферах, где появляються подрядные работы.

Исключением можно считать ситуацию вокруг Перинатального центра, в котором до сих пор многое не ясно ни только простым обывателям, но и правоохранительным органам. Но сама идея строительства нового центра деторождения для нашей области актуальна и то, что его удалось построить — важное событие для здравоохранения. Очень надеюсь, что мы не дойдем до ситуации необходимости сноса данного здания, а сможем все исправить и полноценно запустить его, потому что, без этого события ни о какой успешной реализации реформы нельзя говорить. Перинатальный центр — одно из лиц модернизации здравоохранения и региональной власти…

Другое направление федеральной программы модернизации тоже не обошлось без скандала в нашей области — обеспечение оборудованием медицинских учреждений. Нельзя проводить никакую реформу и надеяться на развитие не меняя профильное оборудования на более совершенное и современное. И это направление отлично ложиться на разработанную схему медицинских учреждений, где каждое должно выполнять свою функцию. Однако, ситуация с покупкой томографа по самой высокой в России цене — это недопустимая ситуация, которая требует жесткого пресечения.

Да, этим фактом также программа модернизации в области также дискредитировала себя. Но те, кто следит за этой ситуацией знают, что процедура приобретения этого томографа была проведена фактически без возможности обсуждения для региональной власти. То есть, у кого и по какой цене — решали не здесь, а в Москве. Но, не оправдывая власть, понимая потенциальную преступность этой сделки, региональная власть, надеюсь, могла иметь право на отказ от такой покупки. А значит, доля ответственности должна быть и здесь.

Участвуя в комиссии по госзакупкам, я вижу, что сегодня аналогичное оборудование приобретается по ценам в 5-6 раз ниже той, скандальной. И с каждой покупкой эта цена становится все ниже и ниже. Как мне объяснили специалисты из депздрава, сегодня, когда федеральное финансирование на приобретение оборудования в связи с окончанием программы по модернизации прекращается, производители и посредники идут на большие скидки по ценам. Это хорошо, так как у нас, как у региона, находящемся на хорошем счету у федералов по реализации программы и получивших за это дополнительное финансирование в размере порядка 300 млн. руб., есть возможность приобретать качественное оборудование по довольно низким ценам…

Теперь о проблемах, которые выявились модернизацией или возникли в ходе ее проведения.

1. Кадровое обеспечение системы здравоохранения. Можно, конечно, ограничиться «сухими» цифрами статистики о том, что у нас громадная нехватка врачей, средний возраст имеющегося персонала практически критичен, процент дипломированных специалистов, идущих работать в медицинские учреждения (особенно, в районы или на селе) крайне низок. Это все факты, с которымыми трудно спорить.

Что делать с этим? Вроде ответ очевиден — наводить порядок, привлекать молодых специалистов, поднимать зарплату и т.п. Но на практике все эти действия представляют громаднейший комплекс мероприятий и большое количество ресурсов, которые нужно бросить в краткосрочный период для быстрейшего разрешения спорных моментов. Где взять это количество ресурсов — пока что никто не может сказать…

Поэтому работа ведется невысокими темпами и с немалым количеством негативных сбоев, типа, фельдшера «Скорой», который отказался оказывать помощь пострадавшему в ДТП, или главврач, который клал деньги, выделенные для всех врачей в виде стимулирующих доплат, в свой карман…

Эти сбои лишь показывают, что процесс реорганизации идет и выявляются «слабые» звенья в виде зарвавшихся и привыкших жить неплохо главных врачей, врачей, забывших о том, что они давали клятву Гиппократа… Но не только это проявляется в этих событиях.

Я бы отметил, что в каждой из этих ситуаций проявляется недостаточность управления системой здравоохранения. Фельдшер, принявший решение развернуть машину от места происшествия, наверняка руководствовался тем, что к постардавшему уже едет другая машина неотложной помощи. Но как произошла ситуация, что вызов к пострадавшему произошел сразу на 2 пункта и почему диспетчера не согласовали свои действия — это вопросы к системе управления.

Или главный врач, который практически год присваивал средства, абсолютно безконтрольно — это разве не системная ошибка управления. Кстати, общаясь с врачами, многие говорят о том, что подобная практика распределения стимулирующей надбавки существует во многих медицинских учреждениях, но почему-то и сами врачи предпочитают молчать, а не заявлять о том, что их «обворовывают». Такое поведение врачей, мне кажется, тоже относятся к системному сбою — врачи не верят департаменту здравоохранения и поэтому предпочитают ничего не менять внутри своих учреждений.

И если «разгребать» конфликты возможно (жаль, что нельзя искоренять негативные последствия от этих конфликтов), то разрабатывать преверентные меры для всей системы здравоохранения пока не получается — приходиться считаться с тем, что, наказав врача, можно лишь увеличить количество «пустых» вакансий, а уволив главного врача — можно обрести большое количество «недругов», которые будут писать письма, выступать в СМИ и т.д.

Однако, проблемные зоны все-таки есть и с ними надо что-то делать. Рассмотрю несколько предложений, которые прозвучали в том числе и от самих врачей:

1) Поднять заработную плату врачам. Речь идет не о статической сумме средней заработной платы, а о реальном повышении ставок до заявленного уровня (средняя зарплата в экономике). Да, это одна из первоочередных задач и департамент начал именно с нее (стимулирующие надбавки за качественную работу, оцениваемую руководством медицинского учреждения). Как показывает ситуации последних недель — мера не работает. И если в начале разговор шел о том, что надбавки распределялись в равных пропорциях между всеми сотрудниками учреждений (вне зависимости от качества и интенсивности работы), то развитие подобного подхода привело к тому факту, что под распределение все чаще начали попадать лишь «избранные».

При сохранении этого подхода нужно усиливать контроль со стороны как департамента, так и профсоюзов и профессиональных сообществ врачей.

Но можно ли сейчас начать использовать другой механизм, без задействования главных врачей? Многие врачи об этом просят и предлагают пойти простым путем — поднять ставки. Однако, во-первых, как и кто будет оценивать насколько повысилось качество медицинского обслуживания конкретным врачем и, во-вторых, где найти такой объем бюджетных средств для того, чтобы решить эту задачу.

Есть специалисты, которые говорят о том, что через опитмизацию бюджет получил немало освободившихся миллионов рублей, которые и могли бы быть направлены на повышение зарплаты. Но они забывают, что высвободившиеся средства идут на то, чтобы создавать новые и современные формы учреждений (ВОП), ремонтировать ФАПы, решать вопросы обеспечения их современным оборудованием и транспортом. И если думать о том, что федеральная программа по модернизации закрыла всю потребность в этих расходах за счет федерального бюджета, то это не так.

Поэтому прямое повышение ставок врачей в нынешних условиях является крайне затруднительным действием.

2) Усиливать ответственность выпускников нашего мединститута по работе по специальности в течение какого-то определенного времени.

Да, с этим работать надо. И все чаще обсуждается вопрос о том, чтобы госзадание по подготовке специалистов для здравоохранения, как и ответственность за их последующее трудоустройство, были сформулированы региональной властью и самой администрацией вуза, что позволит готовить врачей под конкретные вакансии, вплоть до конкретных территорий. Но даже если это произойдет в этом году, первые результаты мы сможем ощутить лишь через 6-7 лет.

А если к этому добавить грамотную профориентационную работу с будущими студентами — то смело можно прибавить еще 2-3 года.

Однако, и это еще не все. Нужно развивать систему стимулирования для молодых специалистов: жилье, подъемные, соцпакеты и т.д. Сегодняшний опыт показывает, что спрос на такие стимулирующие методы есть, но пока их крайне недостаточно, чтобы выпускники-врачи «ломанулись» в районы и села. Значит, нужно увеличивать их объем (не забывая и про зарплату).

2. Ситуация с пермским кардиоцентром.

Первоначально, когда только прошла эта информация, я обрадовался тому, что теперь есть возможность пользоваться высококачественной помощью современного кардиологического центра. Дальнейшее общение с врачами несколько поуменьшили мой оптимизм.

Но начнем с того, что идея отправлять вятских в Пермь в кардиоцентр — это не инновация Матвеева или Белых, а позиция Министерства, открывшего квоту для нашей области. И здесь опять уместно вспомнить про «люфт», которым обладает регион с точки зрения возможности отказаться или обсуждать данную инициативу. Получив размер квоты, региональная власть в принципе обязана исключительно исполнять это указание. Обсуждение или отказ от квоты мог иметь серьезные последствия в виде изменения отношения (в том числе, с позиции финансирования) региона. А от этого зависит во многом судьба успешности начатой модернизации.

Еще что пугает в этом вопросе, так это то, что кардиоцентр с большИм энтузиазмом стремится, со слов врачей, заниматься именно хирургическим решением вопроса (шунтирование), в то время, как есть и более безболезненное стентирование. Я, конечно, не врач и могу опираться лишь на их слова и мнения, но, с их слов, сегодня не доказана эффективность шунтирования с точки зрения долголетия пациентов (не более 2% людей способны прожить дольше). В тоже время, хирургическая операция — более сложное и опасное действие в сравнении с стентированием.

Однако, решение о выборе формы лечения может принять только кардиолог. И по словам коллеги из Общественной палаты Екатерины Тарловской, в неофициальных беседах кардиологи заявляют, что их никто не спрашивает. Я не склонен голословно верить им, тем более, что публично, кроме Екатерины Иосифовны, никто об этом не заявляет. В тоже время, и департаментом здравоохранения это подтверждено, наиболее полное исследование, дающее кардиологу возможность принимать решение о выборе формы лечения, которое называется «коронарография», также проводилось до недавнего времени на базе пермского центра. При этом, у нас есть и свои специалисты и свое оборудования для самостоятельного исследования (правда, до октября не было необходимых расходных материалов) и чем вызвана потребность отправлять на исследование (читай — и на операцию тоже) пациента в Пермь — не совсем понятно. Однако, несмотря на несовершенство, а может и неправильность, организации всей этой процедуры, следует признать, что данная квота — возможность качественного лечения, а значит, шанс жизни для людей, страдающих сердечными болезнями. И для этого не нужно искать «блат» (как это было раньше) или давать «на лапу» врачам. Поэтому мне кажется, нужно продолжать и депздраву работать с этой квотой, и специалистам искать и указывать ДЗ на недоработки и ошибки, чтобы была создана эффективная модель лечения одной из ключевых с точки зрения смертности в регионе болезни.

3. Аутсорсинг «скорых помощей»

Вообще, любой аутсорсинг преследует одну цель — оптимизировать процесс управления, что позволяет получать результат при сокращении затрат, т.е. повышать эффективность расходования. Надеюсь, что эту цель преследует и департамент, заключив договор на аутсорсинг по организации работы машин «скорой помощи». И Дмитрий Матвеев подтверждает экономию в цифрах — порядка 40 млн. руб. за 3 года. Это значит, что еще на эту сумму будет закуплено медицинского оборудования или, может быть, увеличен фонд стимулирующих надбавок медицинским работникам. Однако, настораживает 2 момента.

Во-первых, европейская практика, со слов российских врачей, работающих в Европе, говорит о том, что машины неотложной медицинской помощи необходимы именно для оказания оперативной помощи при доставке больного человека с предполагаемым диагнозом, который могут поставить сами врачи неотложки. У нас же, ссылаюсь опять на врачей, «скорые» зачастую выполняют либо функции социального транспорта, либо такси, так как врачи даже не пытаються (а может и не могут) поставить предварительный диагноз и лишь сопровождают больного до лечебного учреждения, а иногда и просто возят больного между больницами в поиске тех, кто возьмет его. В Европе это решено с помощью специализированного медицинского учреждения, типа больница «скорой помощи», где есть специалисты практически всех направлений и куда принимают всех доставленных больных. Нечто подобное планируется организовать у нас на базе Северной больницы, но пока еще это только в планах. Но для того, чтобы такую больницу не перегрузить больными и не создавать ажиотаж по поводу того, что не хватает мест, нужно решать и другой вопрос — с какими симптомами больные подлежат отправке на «скорой помощи», а с какими могут быть приняты через самостоятельный приезд. Сегодня иногода возникает ситуация, когда больной, который приехал сам или на такси, не может попасть в лечебное учреждение под предлогом того, что его доставила не «скорая помощь». Абсурд!

И второй момент, заключая договор на аутсорсинг, получилось так, что мы «сложили все яйца в одну корзину». Наш жизненный опыт показывает, что монополия редко гарантирует качество и доступность. И если завтра фирма, получившая это право, откажется от договора, мы можем оказаться без данной услуги на неопределенное время. И вот тогда возникнет вопрос ответственности — кто будет виновен в том, что в этот период люди, нуждающие в экстренной транспортировке, не смогу получить эту услугу…

Мне кажется, что обсуждение темы модернизации можент быть долгим, причем многие готовы будут говорить о конкретных примерах того, что здравоохранение допускает сбои и ошибки.

Поэтому повторюсь еще раз: критика и выявление «белых пятен» в выстариваемой системе здравоохранение — дело правильное и нужное, но нельзя делать оценки по всей системы (которая пока еще и не сложилась), а также по принимаемым решениям управленцами регионального уровня до момента получения результатов модернизации. Нужно оценивать результаты, а не процесс!